Гиперплазия эндометрия: симптомы, виды и методы терапии

Полость матки выстилает слизистая оболочка, необходимая для развития эмбриона, эндометрий. Когда она аномально разрастается, говорят о гиперплазии. Слой становится толще, меняет структуру, из-за чего появляются нарушения цикла, кровотечения. Как изменяется эндометрий при гиперплазии, опасно ли это, на какие признаки обратить внимание и когда обращаться к врачу читайте в нашем блоге. Расскажем, как выявить и лечить патологию от гормональной терапии до хирургических методов.

ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самолечения и самодиагностики. В случае схожих симптомов, боли или иного обострения заболевания лечение должен назначать только лечащий врач.

Что такое гиперплазия эндометрия матки, как изменяется слизистая

Эндометрий это уникальную ткань, которая ежемесячно подвергается циклическим изменениям пролиферации, секреции и децидуализации под влиянием стероидных гормонов яичников.

В норме толщина и структура слизистой оболочки матки меняются в зависимости от фазы менструального цикла: после менструации эндометрий тонкий, к моменту овуляции он утолщается, а во второй фазе цикла готовится к возможной имплантации эмбриона. Если оплодотворения не происходит, функциональный слой отторгается, и цикл начинается заново.

При гиперплазии эндометрия этот отлаженный механизм нарушается. Под гиперплазией понимают патологическую диффузную или очаговую пролиферацию утолщение железистого и стромального компонентов слизистой оболочки матки с преимущественным поражением железистых структур. Проще говоря, клетки эндометрия начинают делиться активнее, чем должны, и не отторгаются своевременно. Слой становится чрезмерно толстым, меняет свою структуру, а соотношение желез и стромы в нём нарушается.

Ключевой механизм, лежащий в основе гиперплазии, это нарушение баланса между процессами пролиферации клеток и их запрограммированной гибели, называемой апоптозом. В норме клетки эндометрия регулярно сменяют друг друга: старые отмирают, новые занимают их место. При гиперплазии этот процесс нарушается клетки не сменяют друг друга, как это должно быть в норме, а продолжают разрастаться, формируя патологические участки в слизистой матки.

Такой дисбаланс может быть связан как с избыточной гормональной стимуляцией, так и с внутренними дефектами регуляции клеточного цикла.

Слизистая оболочка при гиперплазии может изменяться по-разному. В одних случаях разрастание затрагивает всю поверхность эндометрия тогда говорят о диффузной форме. В других формируются отдельные очаги это очаговая гиперплазия. Железы эндометрия могут увеличиваться в размерах, приобретать извилистую или ветвистую форму, а в особо сложных случаях сливаться в крупные конгломераты.

Стромальный компонент также претерпевает изменения: он может разрастаться или, напротив, отставать в развитии от железистой ткани.

Именно от этих структурных особенностей во многом зависит клиническая значимость патологии и выбор тактики лечения.

Причины развития заболевания

Основным механизмом формирования гиперплазии эндометрия считается гиперэстрогения избыточный уровень женского гормона эстрадиола при недостатке прогестерона. Эстрогены стимулируют пролиферацию клеток эндометрия, тогда как прогестерон в норме ограничивает этот рост и способствует дифференцировке ткани. Когда прогестерона вырабатывается недостаточно или он не оказывает должного эффекта на рецепторы эндометрия, клетки слизистой оболочки продолжают бесконтрольно делиться.

Согласно современным представлениям, гиперпластические процессы эндометрия представляют собой мультифакториальное заболевание, в формирование которого вовлечены процессы гормон-зависимой и гормон-независимой пролиферации клеток эндометрия, хронического воспаления, а также генетические и эпигенетические механизмы. Это означает, что одних только гормональных нарушений недостаточно для объяснения всех случаев заболевания.

Хроническое воспаление эндометрия эндометрит способно создавать условия для нарушения нормальной пролиферации и секреции клеток, провоцируя развитие гиперплазии.

Среди ключевых причин, приводящих к гиперэстрогении, выделяют ановуляцию состояние, при котором яйцеклетка не созревает и не выходит из яичника. Ановуляторные циклы сопровождаются отсутствием жёлтого тела, которое в норме вырабатывает прогестерон. Без прогестерона эндометрий испытывает только стимулирующее воздействие эстрогенов, что приводит к его утолщению.

Ановуляция может быть следствием синдрома поликистозных яичников, дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы, заболеваний щитовидной железы и других эндокринных нарушений.

Определённую роль играют и эстрогенпродуцирующие опухоли яичников гранулёзоклеточные опухоли, текома-фибромы, которые выделяют эстрогены автономно, вне нормальной гормональной регуляции. Кроме того, к гиперплазии может приводить длительный бесконтрольный приём эстрогенсодержащих препаратов без адекватной прогестагенной поддержки.

Исследования также указывают на то, что в патогенезе заболевания участвуют механизмы регуляции апоптоза и пролиферации, включая генетические детерминанты полиморфизм генов-кандидатов.

Факторы риска

Ряд состояний и особенностей образа жизни повышают вероятность развития гиперплазии эндометрия. К ним относятся раннее менархе первая менструация в жизни женщины ранее 12 лет, а также поздняя менопауза, когда менструации сохраняются до 55 лет и более. Эти особенности означают более длительный период воздействия эстрогенов на эндометрий, что увеличивает суммарную пролиферативную нагрузку на слизистую оболочку.

Синдром поликистозных яичников одно из наиболее значимых состояний, ассоциированных с гиперплазией. При этом заболевании нарушается процесс овуляции, формируется хроническая ановуляция и, как следствие, дефицит прогестерона. Аналогичным образом действуют заболевания щитовидной железы, особенно гипотиреоз, при котором нарушается метаболизм половых гормонов. Эстрогенпродуцирующие опухоли создают дополнительный источник эстрогенов, не подчиняющийся регуляторным механизмам организма.

Избыточная масса тела самостоятельный и очень значимый фактор риска. Жировая ткань не является инертной: в ней происходит периферическая конверсия андрогенов в эстрогены под действием фермента ароматазы. Чем больше жировой ткани, тем выше уровень эстрогенов вне зависимости от функции яичников. Женщины с ожирением чаще страдают гиперплазией эндометрия, и у них выше риск рецидива после лечения.

Для пациенток с индексом массы тела более 35 кг/м² рекомендуется более тщательное наблюдение с ежегодным исследованием биоптатов эндометрия.

К другим факторам риска относят мастопатию, миому матки, эндометриоз, гипертоническую болезнь, заболевания печени, при которых нарушается метаболизм гормонов. Частые выскабливания полости матки и аборты могут повреждать базальный слой эндометрия, нарушая его нормальную регенерацию. Отдельного внимания заслуживает наследственная предрасположенность: если у близких родственниц диагностированы гиперпластические процессы или рак эндометрия, риск повышается.

Согласно литературным данным, в странах Западной Европы регистрируется около 200 000 новых случаев гиперплазии эндометрия в год.

Типы гиперплазии эндометрия

Классификация гиперплазии эндометрия претерпела существенные изменения с течением времени. Согласно классификации ВОЗ 1994 года, гиперпластические процессы эндометрия подразделяются на гиперплазию эндометрия без атипии и гиперплазию эндометрия с атипией атипическую. В свою очередь, в зависимости от степени структурного изменения слизистой оболочки тела матки, каждая из них делится на две подгруппы, соответствующие простой и сложной гиперплазии.

Гиперплазия без атипии считается доброкачественным процессом. При простой форме железы эндометрия увеличиваются в размерах, но сохраняют относительно правильную форму и равномерное распределение в строме.

При сложной форме железистые структуры становятся более плотно расположенными, их форма усложняется, но клетки не приобретают признаков атипии. Риск трансформации в рак для простой гиперплазии составляет менее 1%, для сложной гиперплазии без атипии около 3%. Тем не менее, при сложной гиперплазии без атипии риск развития атипической гиперплазии эндометрия составляет 7%, а рака эндометрия 15%.

Атипическая гиперплазия наиболее опасная форма. Для неё характерно изменение желез эндометрия, которые приобретают аномальную ветвистую форму и сливаются в крупные очаги, а клетки утрачивают нормальную дифференцировку, демонстрируя признаки клеточной атипии. Частота трансформации в рак для атипической гиперплазии достигает 25–29%. Именно поэтому атипическая гиперплазия рассматривается как предраковое состояние и требует особенно внимательного подхода к лечению.

По характеру течения выделяют активную форму, при которой клетки постоянно делятся, что сопровождается выраженными маточными кровотечениями, и покоящуюся, при которой клетки делятся медленно, поэтому кровотечения возникают редко.

По распространённости процесс может быть диффузным, когда изменяется весь эпителий матки, или очаговым, когда поражаются отдельные участки. Гистологическое исследование биоптата эндометрия остаётся единственным методом, позволяющим точно определить тип гиперплазии и выбрать правильную тактику лечения.

Где можно пройти обследование

Диагностика гиперплазии эндометрия требует комплексного подхода, включающего клинические, инструментальные и лабораторные методы. Первичная оценка состояния эндометрия проводится с помощью трансвагинального ультразвукового исследования.

Для женщин репродуктивного возраста оптимальным временем для УЗИ считается 5–7 день менструального цикла, когда эндометрий ещё тонкий и патологические изменения видны наиболее чётко. В перименопаузальном периоде эндометрий считается гиперплазированным, если его толщина достигает 10 мм и более.

При выявлении утолщения эндометрия по данным УЗИ следующим шагом становится получение образца ткани для гистологического исследования. Пайпель-биопсия эндометрия амбулаторная процедура, при которой с помощью тонкого гибкого катетера аспирируется фрагмент слизистой оболочки матки.

Точность пайпель-биопсии в выявлении высокозлокачественных поражений эндометрия у женщин в пременопаузе достигает 94,7%. Для скрининга аномального эндометрия у женщин в пременопаузе с аномальными маточными кровотечениями используется пороговое значение толщины эндометрия более 8 мм при таких значениях вероятность обнаружения патологии существенно повышается.

Более информативным методом является гистероскопия с прицельной биопсией. При гистероскопии врач осматривает полость матки изнутри через тонкий оптический прибор, что позволяет визуально оценить состояние эндометрия, выявить очаговые образования и полипы, а также взять биопсию именно из подозрительного участка. Гистероскопия с последующим гистологическим исследованием считается золотым стандартом диагностики внутриматочной патологии.

Дополнительно могут проводиться лабораторные исследования: анализ крови на гормоны ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, прогестерон, гормоны щитовидной железы для оценки эндокринного статуса и выявления возможных причин гиперплазии.

Симптомы гиперплазии эндометрия- на что обратить внимание

Основным, а иногда и единственным признаком гиперплазии эндометрия являются аномальные маточные кровотечения. Это могут быть обильные и длительные менструации, при которых женщине приходится менять средства гигиены чаще, чем обычно, а кровопотеря превышает физиологическую норму.

Менструальный цикл при гиперплазии может оставаться регулярным месячные приходят в срок, но их характер существенно меняется. Кровотечения могут быть настолько интенсивными, что приводят к развитию анемии снижению уровня гемоглобина и количества эритроцитов.

Межменструальные кровянистые выделения ещё один характерный симптом. Кровь может появляться за несколько дней до начала менструации или сразу после её окончания, а иногда в середине цикла.

У женщин в перименопаузе гиперплазия часто проявляется нарушением ритма менструаций: промежутки между ними становятся короче или длиннее, а сами менструации приобретают нерегулярный характер. В постменопаузе любые вагинальные кровотечения, возникающие после 12-месячного периода аменореи, требуют немедленного обращения к врачу, поскольку являются тревожным сигналом.

Гиперплазия эндометрия может длительное время не давать выраженных симптомов, особенно в молодом возрасте. В таких случаях патология выявляется случайно при плановом гинекологическом осмотре или при обследовании по поводу бесплодия. Бесплодие, связанное с отсутствием овуляции, нередко сопутствует гиперплазии, поскольку обе патологии имеют общую первопричину гормональный дисбаланс.

Женщины с гиперплазией могут также отмечать боли внизу живота, дискомфорт в области таза, однако эти симптомы неспецифичны и не всегда присутствуют.

При появлении любых изменений менструального цикла, кровянистых выделений вне менструации или после наступления менопаузы необходимо обратиться к гинекологу для обследования.

Какие могут быть осложнения

Наиболее серьёзное осложнение гиперплазии эндометрия трансформация патологического процесса в рак эндометрия. Частота малигнизации напрямую зависит от типа гиперплазии: для простой гиперплазии без атипии она составляет менее 1%, для сложной гиперплазии без атипии около 3%, а для атипической гиперплазии достигает 25–29%.

Рак эндометрия занимает одну из лидирующих позиций среди злокачественных новообразований женской репродуктивной системы, и гиперплазия является одним из ключевых предраковых состояний.

Хроническая кровопотеря при гиперплазии приводит к железодефицитной анемии. Женщины с длительными и обильными менструациями теряют значительные объёмы крови, что проявляется слабостью, головокружением, бледностью кожи, снижением работоспособности, одышкой при физической нагрузке. Анемия усугубляет общее состояние и требует отдельного лечения, а иногда становится показанием к срочной госпитализации и гемотрансфузии.

Гиперплазия эндометрия одна из значимых причин бесплодия. Изменённый эндометрий не способен обеспечить имплантацию оплодотворённой яйцеклетки, даже если зачатие произошло. Кроме того, гиперплазия часто сочетается с ановуляцией, при которой зачатие естественным путём невозможно. Хирургическому лечению подвергаются около 40% женщин молодого возраста с гиперплазией эндометрия, что приводит к потере репродуктивной функции. Это делает раннюю диагностику и своевременное лечение особенно важными для женщин, планирующих беременность.

Методы диагностики

Диагностика гиперплазии эндометрия начинается с анализа клинической картины и гинекологического осмотра. Врач уточняет характер менструального цикла, наличие кровотечений, их длительность и интенсивность, сопутствующие заболевания и принимаемые лекарственные препараты. Гинекологический осмотр позволяет оценить размеры матки, исключить сопутствующие патологии. Далее назначаются инструментальные и лабораторные исследования, направленные на подтверждение диагноза и определение типа гиперплазии.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование является первым инструментальным методом оценки состояния эндометрия. Ультразвуковая картина гиперплазии характеризуется утолщением срединного М-эха, изменением его эхоструктуры, появлением дополнительных включений. В постменопаузе эндометрий толщиной 5 мм и более выявляется у 95% женщин со злокачественными процессами эндометрия.

При значениях толщины эндометрия более 1 см по данным трансвагинального УЗИ риск рака эндометрия увеличивается. УЗИ не является окончательным диагностическим методом, но позволяет определить показания к биопсии.

Пайпель-биопсия эндометрия малоинвазивная процедура, выполняемая амбулаторно. Тонкий катетер вводится в полость матки через цервикальный канал, и с помощью аспирации получают образец ткани. Метод хорошо переносится пациентками и не требует анестезии.

При подозрении на очаговую патологию или полипы предпочтение отдаётся гистероскопии с прицельной биопсией. Гистероскопия позволяет визуализировать полость матки, оценить распространённость процесса и взять материал именно из изменённых участков. Гистологическое исследование полученного биоптата устанавливает окончательный диагноз: определяет тип гиперплазии, наличие или отсутствие атипии, степень выраженности пролиферативных изменений.

Современные подходы к лечению гиперплазии эндометрия

Тактика лечения гиперплазии эндометрия определяется типом патологии, возрастом пациентки и её репродуктивными планами. При гиперплазии без атипии у женщин репродуктивного возраста первой линией терапии являются гормональные препараты. Левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) признаётся наиболее эффективным и хорошо переносимым методом: она обеспечивает локальное воздействие прогестагена на эндометрий, что позволяет достичь полной регрессии гиперплазии в 88% случаев.

ЛНГ-ВМС может использоваться для длительной терапии до 5 лет у пациенток, хорошо отвечающих на лечение.

Пероральные прогестины альтернативный вариант гормональной терапии. Медроксипрогестерона ацетат применяется в дозах 160–480 мг в день при непрерывном приёме. Эффективность пероральных прогестинов несколько ниже, чем у ЛНГ-ВМС: полная регрессия достигается в 80% случаев, а частота рецидивов составляет 22% против 14% при использовании внутриматочной системы. Комбинированные схемы, включающие ЛНГ-ВМС и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона или метформин, демонстрируют более высокие показатели регрессии до 95%.

Гормональная терапия проводится не менее 6 месяцев с обязательным гистологическим контролем через 3 месяца от начала лечения и через 3 недели после его окончания.

При атипической гиперплазии подход зависит от репродуктивных планов пациентки. Женщинам, не планирующим сохранение фертильности, рекомендуется радикальное хирургическое лечение гистерэктомия. В постменопаузе оптимальным методом считается лапароскопическая или влагалищная гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией. Для молодых женщин, желающих сохранить возможность деторождения, применяются фертильность-сберегающие методы: гормональная терапия, гистероскопическая резекция эндометрия.

Метаанализ 49 исследований с участием 2313 женщин показал, что среди пациенток, пытавшихся зачать после лечения атипической гиперплазии, беременность наступила в 41% случаев, а живорождение в 30%.

Сравнение методов гормональной терапии

Прогноз при гиперплазии эндометрия

• Прогноз при гиперплазии эндометрия без атипии обычно благоприятный. При своевременно начатом лечении выздоровление наступает более чем в 90% случаев, рецидив происходит примерно у 6% женщин. Регулярное наблюдение и контрольные биопсии позволяют своевременно выявить возврат заболевания и скорректировать терапию.
• Женщины с факторами риска, такими как ожирение или метаболический синдром, нуждаются в более длительном наблюдении: помимо двух биопсий с интервалом 6 месяцев, им рекомендовано ежегодное исследование биоптатов эндометрия.
• При атипической гиперплазии прогноз более серьёзный. Частота рецидивов после фертильность-сберегающего лечения составляет около 19% в среднем, при этом среднее время до рецидива примерно 33 месяца. Пациентки, получавшие противорецидивное гормональное лечение, должны находиться под наблюдением с оценкой состояния эндометрия каждые 6 месяцев до получения двух отрицательных результатов биопсии.
• Женщины должны быть проинформированы о симптомах гиперплазии и необходимости незамедлительно обратиться к гинекологу в случае их появления.

Показаниями к радикальному хирургическому лечению служат выявление атипической гиперплазии в период наблюдения, отсутствие регресса на фоне гормональной терапии, проводимой в течение 12 месяцев, рецидив заболевания после окончания курса гормональной терапии, сохраняющиеся маточные кровотечения на фоне лечения, а также отказ пациентки от медикаментозной терапии.

Своевременное обращение к врачу и точное следование рекомендациям специалиста позволяют существенно улучшить исходы заболевания и сохранить репродуктивное здоровье.

Меры профилактики

Специфической профилактики гиперплазии эндометрия, которая гарантировала бы полное предотвращение заболевания, не существует. Тем не менее, комплекс мер, направленных на нормализацию гормонального баланса и снижение факторов риска, способен существенно уменьшить вероятность развития патологии. Женщинам рекомендуется вести здоровый образ жизни, поддерживать нормальную массу тела, контролировать артериальное давление и сбалансированно питаться.

Физическая активность не менее 150 минут в неделю, включая тренировки на укрепление мышц дважды в неделю, способствует нормализации обмена веществ и гормонального фона.

Регулярные осмотры у гинеколога раз в полгода или год позволяют выявить патологические изменения эндометрия на ранних стадиях. Ультразвуковое исследование органов малого таза по назначению врача, особенно у женщин с факторами риска, помогает своевременно обнаружить утолщение эндометрия. Важно следить за регулярностью менструального цикла и характером выделений: при появлении обильных менструаций со сгустками или межменструальных кровотечений следует незамедлительно обратиться к врачу.

Женщинам с синдромом поликистозных яичников, эндокринными нарушениями, ожирением необходимо наблюдение не только у гинеколога, но и у эндокринолога.

Своевременная диагностика и лечение воспалительных заболеваний органов малого таза, коррекция гормональных нарушений, контроль массы тела необходимые мероприятия, направленные на профилактику рецидива гиперплазии эндометрия и снижение риска развития атипической гиперплазии. При наличии наследственной предрасположенности к гиперпластическим процессам и раку эндометрия следует обсудить с врачом индивидуальный план скрининга.

Ранняя диагностика и адекватное лечение гиперплазии эндометрия на начальных стадиях обычно не приводят к серьёзным проблемам с зачатием и вынашиванием ребёнка.

Об авторе

Редактор

Перейти на сайт Просмотреть все записи